Demande de service

Veuillez remplir ce questionnaire pour demander des services de psychothérapie, sexothérapie, d'évaluation psychologique ou neuropsychologique.

Veuillez noter que votre demande pourrait être ajoutée à une liste d'attente selon la problématique et les disponibilités de nos professionnels.

Lorsqu'une disponibilité se libérera, une réceptionniste communiquera avec vous pour céduler un premier rendez-vous.

Nous n’acceptons pas les clients ayant une demande en cours ou active auprès de l’IVAC, du CAVAC, de la CNESST ou de la SAAQ. Nous vous invitons à communiquer avec l’Ordre des psychologues du Québec (OPQ) afin d’obtenir des références appropriées.

Identification

Je cherche des services psychologiques pour

Un adulte

18 ans et plus

Un adolescent

14 à 17 ans

Un enfant

13 ans et moins

Un couple

Deux adultes

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Prénom de votre partenaire

Nom de famille de votre partenaire

Prénom du parent 1 (p. ex. : mère)

Nom de famille du parent 1 (p. ex. : mère)

Prénom du parent 2 (p. ex. : père)

Nom de famille du parent 2 (p. ex. : père)

Date de naissance de votre partenaire

Je préfère que la consultation ait lieu de cette façon

En personne

La consultation aura lieu chez les Psychologues Consultants Y2.

À distance

La consultation aura lieu par appel vidéo.

Aucune préférence

La consultation aura lieu en personne ou à distance.

Raison principale de la consultation

Autre raison de la consultation (optionnel)

Précisions (optionnel)

Ces informations seront utilisées par une réceptionniste pour sélectionner un professionnel pour la consultation.

Communication

Adresse courriel personnelle

Adresse courriel de votre partenaire

Téléphone à domicile

Téléphone au travail

Téléphone cellulaire

Mode de communication préféré

Langue de communication préférée

Province de résidence

Facturation

À noter : n'oubliez pas que nos honoraires sont exempts de taxes et sont remboursables, en partie ou en totalité, par divers régimes d'assurance. Nous vous conseillons fortement cependant de consulter votre plan d'assurance pour bien comprendre les inclusions et exclusions de votre couverture. Quelle que soit votre couverture, vous devez toutefois défrayer les coûts après chaque session. Un reçu vous sera ensuite émis qui vous permettra de réclamer un remboursement de votre compagnie d'assurance.

Qui paiera pour les services ?

Veuillez noter que dans le cas où votre employeur va défrayer les frais pour vos services psychologiques, nous aurons besoin d'une lettre confirmant qu'il va payer, ainsi que d'autres détails financiers (p. ex. : nombre maximal de session, budget maximal).

Organisation

Personne contact

Adresse

Ville

Province

Code postal

Disponibilités

Voulez-vous que nous vous proposions un rendez-vous aussitôt qu'une plage horaire se libère (recommandé) ou voulez-vous préciser vos disponibilités (peut-être plus long) ?

	Lundi	Mardi	Mercredi	Jeudi	Vendredi	Samedi
Avant-midi
Après-midi
Soir

Détails additionnels que vous aimeriez mentionner à propos des disponibilités

Référence

Référé par

Nom du médecin

Ce médecin est-il votre médecin de famille ?

Oui

Non

Tierce partie

Y a-t-il une tierce partie, autre qu'une assurance privée, liée à votre demande ?

Détails

Veuillez fournir le plus de détails possible.

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Médecin

Ordre des psychologues du Québec

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