Demande de service

Veuillez remplir ce questionnaire pour demander des services de psychothérapie, sexothérapie, d'évaluation psychologique ou neuropsychologique.

Veuillez noter que votre demande pourrait être ajoutée à une liste d'attente selon la problématique et les disponibilités de nos professionnels.

Lorsqu'une disponibilité se libérera, une réceptionniste communiquera avec vous pour céduler un premier rendez-vous.

Identification
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Ces informations seront utilisées par une réceptionniste pour sélectionner un professionnel pour la consultation.
Communication
Facturation
À noter : n'oubliez pas que nos honoraires sont exempts de taxes et sont remboursables, en partie ou en totalité, par divers régimes d'assurance. Nous vous conseillons fortement cependant de consulter votre plan d'assurance pour bien comprendre les inclusions et exclusions de votre couverture. Quelle que soit votre couverture, vous devez toutefois défrayer les coûts après chaque session. Un reçu vous sera ensuite émis qui vous permettra de réclamer un remboursement de votre compagnie d'assurance.
Veuillez noter que dans le cas où votre employeur va défrayer les frais pour vos services psychologiques, nous aurons besoin d'une lettre confirmant qu'il va payer, ainsi que d'autres détails financiers (p. ex. : nombre maximal de session, budget maximal).
Disponibilités
Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi
Avant-midi
Après-midi
Soir
Référence
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